#Futsal #Koszykówka #Siatkówka #MuayThai

KARTA  ZGŁOSZENIOWA  - PÓŁKOLONIE LATO 2019
 
 
dane osobowe dziecka
 
imię i nazwisko   ...................................................................................................................................
 
data i miejsce urodzenia dziecka………………………………………………………………….........................................
 
adres zamieszkania…………………………………………………………………..………...............................………....…….
 
kod pocztowy .................................................miejscowość………………................………………………...……..
 
dane osobowe obojga rodziców/opiekunów prawnych
 
imię i nazwisko…………………………………………………….…………………….................................………………………
 
adres zamieszkania……………………………………………………………………...............................………………………..
 
kod pocztowy…………………………………  miejscowość................................................................................
 
telefon kontaktowy……………………………………………………………………………………….............................…….…
 
adres mailowy.......................................................................................................................................
 
dane osób upoważnionych do odbioru dziecka z półkolonii (nie wpisywać rodziców)
 
imię i nazwisko………………………………………………………………………………………...............................……………
 
seria i numer dowodu osobistego…………………………………………………………..........................…………………...
 
imię i nazwisko…………………………………………………………………………………...............................…………………
 
seria i numer dowodu osobistego……………………………………………………..........................…………………………
 
Zgłaszam udział mojego dziecka w półkoloniach (proszę podkreślić właściwe)
 
Najlepsze półkolonie w mieście  (SP 11 ul. Dubois 38)

w terminie    24-28.06   1-5.07   8-12.07   15-19.07   22-26.07   29.07-2.08
 
Ahoj przygodo  (SP 45 ul. Zawadzkiego 75)

w terminie     24-28.06   1-5.07   8-12.07   15-19.07   22-26.07   29.07-2.08
 
Półkolonie z gwiazdami sportu (SP 11 ul. E. Plater 20)

w terminie    15-19.07   22-26.07   29.07-2.08
 
Informacje o stanie zdrowia dziecka
 
Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęcia sportowych?
 
TAK  []   NIE  []
 
W jakich nie może?.................................................................................................................................
 
Czy dziecko jest alergikiem?
 
TAK  []  NIE []
 
Jeśli tak, to na co jest uczulone?..............................................................................................................
 
Czy dziecko regularnie przyjmuje leki?
 
TAK  []   NIE   []
 
Jeśli tak, to jakie?...................................................................................................................................
 
Czy istnieją jakieś ograniczenia dotyczące przyjmowania posiłków przez dziecko?
 
TAK   []   NIE   []
 
Jeśli tak, to jakie? ……………………………………………………………………………………............................................
 
 
Inne uwagi Rodzica / Opiekuna (dotyczące zdrowia/zachowania dziecka)
 
.............................................................................................................................................................
 
.............................................................................................................................................................
 
.............................................................................................................................................................
 
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka po zakończonych zajęciach. Jednocześnie oświadczam, że ponoszę całkowitą odpowiedzialność  za bezpieczeństwo dziecka podczas samodzielnego powrotu do domu.




………………………………………………………………..
                                                                                                                                                                                                                                    (data i podpis rodzica/opiekuna)
 
Stwierdzam, iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu mu właściwej opieki.
 
W związku z wejściem w życie w dniu 25 maja 2018 r. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanym RODO) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informujemy Państwa, iż:
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Stowarzyszenie Sportowy Szczecin, ul. Parkowa 13, 71-621 Szczecin wpisane do rejestru stowarzyszeń, prowadzonych przez Prezydenta Miasta Szczecin.
2. Stowarzyszenie Sportowy Szczecin nie powołuje inspektora danych osobowych. We wszelkich sprawach dotyczących przetwarzania danych można kontaktować się z Administratorem pod adresem http://www.sportowyszczecin.org/index.php/kontakt
3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji działań regulaminowych Stowarzyszenia Sportowy Szczecin i nie będą udostępniane innym odbiorcom, z wyjątkiem podmiotów koniecznych dla realizacji w/w celów, oraz uprawnionych na podstawie przepisów prawa. Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do realizacji wskazanego wyżej celu oraz odpowiadających temu celowi prawnie uzasadnionych interesów administratora.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są przepisy art. 6 ust. 1 lit. a, b, c, e i f ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

Pełna treść klauzuli informacyjnej RODO dostępna pod adresem: http://www.sportowyszczecin.org/rodo

Ja niżej podpisany oświadczam, iż zapoznałem/-am się z klauzula informacyjną oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego, w zakresie wskazanym powyżej                  
                                                                                                                                                                           

………………………………………………………………..
                                                                                                                                                                                                                                    (data i podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji Stowarzyszenia Sportowy Szczecin środkami komunikacji elektronicznej (e-mail, sms, media społecznościowe ), zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. nr 144, poz. 1204, z późn. zm.)
                                                                                                                                                                           


 ……………………………………………………………….
                                                                                                                                                                                                                                    (data i podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam zgodę do wykorzystania wizerunku podopiecznego utrwalonego na zdjęciach lub materiałach wideo podczas uczestnictwa w półkoloniach do celów marketingowych, promocyjnych i informacyjnych przez Stowarzyszenie Sportowy Szczecin, zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych ( Dz.U. 1994 Nr 24 poz. 83 z późn. zm.)
                                                                                                                                                                         

  .……………………………………………………………….
                                                                                                                                                                                                                                    (data i podpis rodzica/opiekuna)